УЗИ сканеры: новая концепция построения ультразвуковых сканеров       вернуться к оглавлению http://www.myscaner.ru/biblio.htm

    Острый аппендицит при инфекционных заболеваниях

УЗИ диагностика острого аппендицита, аппарат "Logic Scan" 


С.В. Стоногин, Е.В. Дворовенко, В.А. Чаплин;
Тушинская детская городская больница, г. Москва
Актуал. вопр. клинич. ж.-д. медицины. /М-во путей сообщ., Центр. клинич. больница. 2000 . Т. 5. - С. 348-354.

По данным литературы диагностика аппендицита при инфекционных заболеваниях (таких как острые инфекционные гастроэнтериты, энтериты, энтероколиты, острые респираторные вирусные заболевания, пневмонии), сопровождающихся развитием мезаденита и абдоминального болевого синдрома, представляет собой сложную задачу (1,2,3,4,5,6,7). Особенно актуальным остается время диагностики аппендицита при инфекционных заболеваниях.

За период с 21.11.1999 по 16.06.2000 в инфекционный корпус больницы поступило 707 больных с различными инфекционными заболеваниями и абдоминальным болевым синдромом, что позволяло хирургам приемного покоя больницы заподозрить наличие у них острого аппендицита. Больные поступали в сроки от 2 до 168 часов от момента появления абдоминального болевого синдрома (в среднем через 24,6+15.5 часа). Из 707 больных 113 (16%) были оперированы по поводу аппендицита или подозрения на аппендицит. Операции проводились в сроки от 1 до 180 часов от момента поступления больных в приемное отделение (в среднем через 22,2+17.2 часа). Максимальный срок наблюдения и обследования больной составил 180 часов от момента поступления в больницу - больная 2-х лет, у которой был выявлен перекрут и некроз правого яичника, острая респираторная вирусная инфекция.

Ультразвуковое исследование проведено 45 (40%) из всех оперированных больных и позволило выявить признаки аппендицита у 31 (27%) больных. Таким образом, у 69% из всех больных, которым было проведено ультразвуковое исследование, были обнаружены признаки аппендицита, что говорит о высокой диагностической ценности данного метода исследования.

Содержание лейкоцитов крови у оперированных больных составило от 4 до 27*109/л (в среднем 12,9+4.3*109/л) перед проведением операции. Возраст оперированных больных был от 5 месяцев до 14 лет и составил в среднем 9,6+2.7 лет. 26-м (23%) больным, у которых при ультразвуковом исследовании не было обнаружено достоверных признаков аппендицита или проведение ультразвукового исследования было невозможно в это время, была выполнена диагностическая лапароскопия.

При лапароскопии аппендицит обнаружен у 9 (8%) больных. Мезаденит при лапароскопии был выявлен у 15 (13%) больных, у 1 (3%) больной обнаружена апоплексия правого яичника, у 1 (0,9%) больной выявлен перекрут и некроз левого яичника, у 1 (0,9%) больной обнаружен перекрут и некроз правого яичника.

Из 113 оперированных больных у 26 (23%) при операции обнаружен флегмонозный аппендицит. У 16 (14%) больных выявлен флегмонозный аппендицит с местным перитонитом. Флегмонозный аппендицит, местный перитонит и оментит был у 5 (4%) больных. Флегмонозный аппендицит и оментит выявлен у 2-х (2%) больных. Гангренозный аппендицит обнаружен у 2-х (2%) больных. Гангренозный аппендицит, оментит выявлен у 1 (0,9%) больного. Гангренозный аппендицит, местный перитонит был у 7 (6%) больных. Гангренозно-перфоративный аппендицит, местный перитонит, оментит обнаружен у 1 (0,9%) больного. Гангренозный аппендицит, местный перитонит, оментит обнаружен у 1 (0,9%) больного. Гангренозно-перфоративный аппендицит, периаппендикулярный абсцесс выявлен у 1 (0,9%) больного. Гангренозно-перфоративный аппендицит, местный перитонит, периаппендикулярный абсцесс был у 7 (6%) больных. Гангренозный аппендицит, местный перитонит, периаппендикулярный абсцесс, оментит обнаружен у 5 (4%) больных. Гангренозно-перфоративный аппендицит, разлитой гнойный перитонит, множественные межпетлевые абсцессы, оментит выявлен у 1(0,9%) больного. 20 (18%) больных оперированы по поводу острого катарального аппендицита, мезаденита на фоне различных инфекционных заболеваний. У 2-х (3%) больных при операции обнаружен пельвиоперитонит, острый катаральный аппендицит.

Аппендэктомия выполнена 64 (57%) больным. Аппендэктомия, резекция сальника, дренирование брюшной полости по Генералову выполнены 3 (3%) больным. Удаление правого яичника произведено 1 (0,9%) больной, левого - 1 (0,9%) больной. Аппендэктомия, резекция сальника выполнены 8 (7%) больным. Аппендэктомия, дренирование брюшной полости двухпросветным дренажом для промывания и аспирации выполнены 3 (3%) больным. Аппендэктомия, дренирование брюшной полости по Генералову произведены 6 (5%) больным. У 1 (0,9%) больной была произведена лапаротомия, аппендэктомия, резекция сальника, санация брюшной полости, наложение лапаростомы. Одной больной (0,9%), у которой было исключено инфекционное заболевание, удалось выполнить видеолапароскопическую аппендэктомию в условиях "чистой" операционной.

В послеоперационном периоде больные получали антибактериальную терапию:

Необходимо отметить, что только у 7 (6%) больных удалось использовать цефалоспорины 3-го поколения (фортум, роцефин).

Сроки нормализации температуры после операции колебались от 1 до 5 дней и составили в среднем 1,5+0,7 дня. Сроки лечения оперированных больных были от 4 до 32 дней и составили в среднем 8,6+1,9. У 1-го больного после операции обнаружено образование инфильтрата в послеоперационной области, который удалось излечить консервативно, использовав при лечении цефалоспорины 3-го поколения (роцефин). Летальных исходов после операций не было.

У 54 (47,8%) больных из всех оперированных при поступлении были выявлены:

Бактериологический анализ позволил выявить дизентерию Sonnei у 1 (0,9%) оперированного больного (Shigella sonnei от 1.12.99 n8389) (8) (Больной мальчик 6 лет - на операции гангренозный аппендицит), сальмонеллез - у 5 (4,4%) больных (Salmonella enteritidis группы D, N2850 от 13.04.2000, от 14.04.2000, от 18.04.2000, N3592 от 12.05.2000). Диагноз сальмонеллеза у одного больного был подтвержден при РПГА (Salmonella enteritidis группы D, титр 1:1600)(Больные: мальчик 13 лет - на операции обнаружен острый простой аппендицит, мезаденит; мальчик 11 лет - на операции обнаружен флегмонозный аппендицит, девочка 3-х лет - при лапароскопии обнаружен мезаденит, девочка 11 лет - при операции выявлен мезаденит, выполнена аппендэктомия, мальчик 12 лет - при лапароскопии обнаружен мезаденит). Эшерихиоз при бактериологическом анализе обнаружен у 1 (0,9%) больного (энтеропатогенная Escherichia 0126 от 23.2.2000 n1562)(Больная девочка 13 лет - при лапароскопии выявлен мезаденит). При РПГА диагностические титры антител, свидетельствующие о наличии иерсиниоза, были обнаружены у 1(0,9) больного (Yersinia enterocolitica 03 - РПГА от 7.12.99 титр 1:200 (+)) (Больная девочка 7 лет - на операции обнаружен флегмонозный аппендицит, местный перитонит, оментит). Pseudomonas aeruginosa в высокой концентрации обнаружена у одной (0,9%) больной (больная девочка 7 лет - при операции выявлен флегмонозный аппендицит, местный перитонит).

Таким образом, наличие кишечной инфекции лабораторно подтверждено у 9 (8%) больных из всех оперированных. У 4-х (4%) из них при операции обнаружены деструктивные формы аппендицита. Как видно из приведенных данных, наибольшие трудности были при дифференциальной диагностике острого аппендицита и сальмонеллеза.

У 33 (29%) человек из всех оперированных были выявлены признаки острой респираторной вирусной инфекции. Диагноз пневмонии рентгенологически подтвержден у 3-х (3%) оперированных больных. Ветряная оспа обнаружена у 3-х (3%) оперированных больных. В контакте по ветряной оспе находился 1 (1%) оперированный больной. Ангина была обнаружена у 4-х (4%) оперированных больных. У 1(0,9%) больного выявлена скарлатина. У одного больного (0,9%) был контакт по скарлатине. Инфекция мочевой системы обнаружена у 5 (4%) оперированных больных. У одного больного (0,9%) выявлен простой герпес. У 3-х больных (3%) был обнаружен острый гнойный средний отит. У 4 (4%) оперированных больных не было обнаружено признаков инфекционного заболевания.

По литературным данным у 5% больных аппендицит развивается на фоне острого инфекционного гастроэнтерита и энтероколита(5). Чаще других в развитии аппендицита играют роль такие заболевания как сальмонеллез, иерсиниоз, дизентерия. В патогенезе развития аппендицита при инфекционных гастроэнтеритах важны такие факторы, как усиленная кишечная перистальтика, приводящая к забросу каловых камней в аппендикс и закупорке его просвета с дальнейшим нарушением кровоснабжения, реакция лимфоидной ткани аппендикса, приводящая к его воспалению; сдавление аппендикса предлежащими к нему лимфатическими узлами и другие.

Наиболее частыми жалобами, которые предъявляют эти больные при поступлении являются: абдоминальная боль различной локализации, повышение температуры, тошнота, рвота, частый жидкий стул, общее недомогание. У части больных выявляются признаки той или иной степени обезвоживания организма. Именно эти больные нуждаются в пристальном хирургическом наблюдении и тщательном лабораторном и инструментальном обследовании при поступлении в стационар. Им необходимо выполнять ультразвуковое исследование органов брюшной полости и диагностическую лапароскопию для уменьшения диагностического промежутка времени. Поступают эти больные в поздние сроки (как правило от 2-х суток до 14 дней от начала заболевания). Обследовать их необходимо максимально быстро.

Для уменьшения диагностического промежутка времени при обследовании больных с подозрением на аппендицит и наличием инфекционных заболеваний, уменьшения количества послеоперационных осложнений у таких больных необходимо, на наш взгляд:

·  Выполнять ультразвуковое исследование больным с подозрением на аппендицит и инфекционными заболеваниями круглосуточно, чтобы не увеличивать диагностический промежуток времени. Целесообразно оснастить кабинет лучевой диагностики цифровым сканером, имеющим конвексный датчик 3-7МГц, цветной допплер, импульсный допплер, систему архивации изображений. Это позволит улучшить качество диагностики хирургических заболеваний практически любой локализации и максимально обьективизировать ее.
Целесообразно выполнение ультразвукового исследования в приемном отделении больницы, особенно в вечернее и ночное время, для чего необходимо оснастить приемное отделение переносным или стационарным УЗИ аппаратом.

·  Для уменьшения количества гнойных послеоперационных осложнений, сокращения сроков пребывания в стационаре у больных с аппендицитом в сочетании с инфекционными заболеваниями (пневмонией, гайморитом, гнойным отитом и др.) расширить использование

·  Для уменьшения диагностического промежутка времени целесообразно введение круглосуточных дежурств врачей-эндоскопистов для выполнения по дежурству диагностических лапароскопий. По мнению А.А. Гринберга, С.В. Михайлусова, Р.Ю. Тронина, Г.Э. Дроздова (1998) в больницах, имеющих экстренную хирургическую службу, необходимо иметь круглосуточную эндоскопическую службу (6).

·  Каждый оперированный больной в инфекционном корпусе должен находиться в отдельном боксе для профилактики послеоперационных осложнений.

·  Операционную для больных с инфекционными заболеваниями целесообразно оснастить аппаратурой для проведения лапароскопической аппендэктомии.

·  Для улучшения качества работы операционной, уменьшения количества интра- и послеоперационных осложнений, улучшения косметических результатов операций оснастить операционную ультразвуковым скальпелем.

·  Необходимо оснастить операционную для больных с инфекционными заболеваниями аппаратом для озонирования растворов, которые можно использовать как для промывания полостей периаппендикулярных абсцессов и брюшной полости при перитоните, а также для внутривенного введения для уменьшения степени интоксикации, оптимизации системных иммунных процессов и улучшения репаративных процессов при перитоните(11).

·  Между хирургами необходима мобильная связь - радиотелефоны и пейджеры или мобильные телефоны. При направлении больного с подозрением на аппендицит в инфекционное отделение из приемного отделения необходимо оповещать врачей отделения заранее.

·  Палаты и ординаторские инфекционного корпуса целесообразно оснастить люстрами Чижевского для создания безопасного для работы микроклимата за счет обогащения ионами воздушной среды.

·  Лабораторию больницы необходимо оснастить аппаратурой, позволяющей проводить экспресс-диагностику кишечной инфекции (на основе полимеразной цепной реакции), что обеспечит быстрое проведение дифференциальной диагностики острого аппендицита и инфекционных заболеваний (за считанные часы). Это позволит избежать поздних сроков проведения операций.

Литература:

1. Осповат Б.Л., Копылов А.И. "Острые заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции", М., 1971.

2. Розанов Б.С. "Предисловие к монографии Б.Л. Осповат и А.М. Копылова "Острые заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции."М., 1971.

3. Филиппов Е.М. "Острый аппендицит и пищевая токсикоинфекция", Хирургия, 1972, N5, с. 120-124.

4. Конден Р., Найхус Л. "Клиническая хирургия", Москва, "Практика", 1998.

5. Шевченко Ю.Л. "Частная хирургия" в 2-х томах, том 2, Санкт-Петербург, 1998 г.

6. Гринберг А.А., Михайлусов С.В., Тронин Р.Ю., Дроздов Г.Э. "Диагностика трудных случаев острого аппендицита." "Триада-Х", Москва 1998 г.

7. Борисов А.Е.; Котляр В.Л.; Левин Л.А.; Лухимик Ф.Е.; Лабасанов В.М. "Острый аппендицит у больных сальмонеллезом и дизентерией" Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1998;157(1):73-6.

8. Борисов Л.Б., Смирнова А.М. "Медицинская микробиология, вирусология, иммунология." Москва, "Медицина", 1994г.

9. Яковлев С.В. "Когда нужны цефалоспорины четвертого поколения?". Антибиотики и химиотерапия, Москва, Антибиотики и химиотерапия, 1999, 44; 11, стр. 4-6.

10. Харкевич Д.А. "Фармакология", Москва, "Гэотар Медицина", 1999 г.

11. ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ ОЗОНА (адрес в Internet: http://www.rusmedserv.com/medozone/uota2.html).

12.Переносной УЗИ аппарат "Logic Scan" 


вернуться к оглавлению http://www.myscaner.ru/biblio.htm